Raison sociale :

Adresse :

Courriel :

Téléphone fixe :

Téléphone mobile :

Dossier suivi par (Nom / Prénom / Fonction) :

Représenté par (Nom / Prénom / Fonction) :

Nom de la manifestation :

Activité / Type de la manifestation :

Date(s) et horaires de la manifestation :

Nom du contact sur place (Fonction et Numéro de téléphone) :

Adresse complète de la manifestation :

Circuit ?
OuiNon

Distance maximale entre les 2 points les plus éloignés du site :

Risques particuliers :

Effectif d'acteurs :

Tranche d'âge des acteurs :

Effectif du public :

Tranche d'âge du public :

Personnes ayant des besoins particuliers :

Présence d'handicapés ?
OuiNon

Présence de VIP ?
OuiNon

Durée de présence du public :

Public :
AssisDeboutStatiqueDynamique

Type de structure :
PermanenteNon-permanente

Voie publique ?
OuiNon

Dimension de l'espace naturel :

Distance de brancardage et longueur de la pente du terrain :

Autres conditions d'accès difficiles :

Centre d'Incendie et de Secours le plus proche (avec distance) :

Médecin présent (Nom et Numéro de téléphone) :

Infirmier / Kinésithérapeute / Autres :

Ambulance privée (Nom de la société et numéro de téléphone) :

Secours Publics présent :
Sapeurs-PompiersSMURPolice NationalePolice MunicipaleGendarmerie NationaleAutres

Observations :

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées, exploitées, traitées pour permettre de me recontacter dans le cadre de la relation commerciale qui découle de cette demande.